발전기금 기부(약정)서 1. 기부자 인적사항(*해당되는 항목의 □에 □ 표시하시기 바랍니다.)
기부자	성 명 (상호명)		주민등록번호 (사업자등록번호)	-
□ 외부인사	소속:	직 위:
□ 동 문	학과:	입학년도: 졸업년도 :
□ 학 부 모	학과:	학생성명: 학년 :
□ 재 학 생	학과:	학 번:
□ 교 직 원	학과(부서):	직 위:
연락처	주 소	( - )
전 화	( ) -	휴대폰	( ) -	E-mail
2. 발전기금(*해당되는 항목의 □에 □ 표시하시기 바랍니다.)
총기부(약정)금액: ￦ 원
납부 방법	□ 방문납부	납부(예정)일	년 월 일
□ 자동이체 (CMS)	결재계좌	은 행 명		결제일	□15일 / □ 25일
계좌번호
□온라인입금	대학발전기금 :대구은행 : 505-10-247128-0 예금주 : 경북보건대학교
납 부 기 간	일시납부	년 월 일(예정)
분할납부	20 년 월부터 20 년 월까지( )개월 매월( 원) 씩 납부
기부 추천인	성명: 연락처: 소속:
기부추천인의 활 동 사 항
기 부 분 야	□ 대학발전일반기금(간호학부)
개인정보 수집 및 제공 고지사항 고시
필 수 정 보	회원 확인 및 서비스 제공을 위해 꼭 필요한 정보	정보 수집 및 제공 : □ 동의함 □동의하지않음
성명, 연락처(전화, 주소), 약정금액, 납부방식, 납부기간, 기부분야, 자동이체(은행명, 계좌번호, 예금주, 이체일)
선 택 정 보	회원에 대한 부가적인 정보	정보 수집 및 제공 : □ 동의함 □동의하지않음
기부자 인적사항(외부인사(소속, 직윈), 동문(학과 입학년도, 졸업년도), 학부모(학과, 학생성명, 학년), 재학생(학과, 학번), 교직원(학과부서, 직위)), 이메일
고유식 별정보	주민등록번호(기부영수증 발급 및 예우목적)	정보 수집 및 제공 : □ 동의함 □동의하지않음
정 보 제 공	제3자 정보제공	정보 제공 및 공개 : □ 동의함 □동의하지않음
자동이체, 기관의 별도 기부자 예우 및 모금 통계
※ 개인정보 이용목적 및 근거 : [필수정보, 선택정보] 기부금품 모집 및 사용에 관한 법률 시행령 제19조, [고유식별정보] 소득세법 제160조의3 소득세법 시행령 제113조 제1항, 제208조의3, 소득세법 시행규칙 제58조, 법인세법 제112조의2 등에 따른 기부금 영수증 발급 및 기부금 영수증 발급 명세의 작성․보관 의무 준수 ※ 개인정보 수집 및 제공에 동의하지 않을 수 있으며, 이 경우 영수증 및 예우품 발송 등 기부자 관리 서비스 제공 등이 제한될 수 있습니다.

위와 같이 경북보건대학교(간호학부) 발전을 위한 기금을 기부(약정)합니다.

20    년      월     일

기부(약정)자 :                   (印)

경북보건대학교 간호학부 귀중